{"id":424,"date":"2024-04-05T17:47:25","date_gmt":"2024-04-05T17:47:25","guid":{"rendered":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/?p=424"},"modified":"2025-04-07T17:42:59","modified_gmt":"2025-04-07T17:42:59","slug":"toxina-botulinica-por-que-dura-menos-una-revision-desde-nuestra-experiencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/toxina-botulinica-por-que-dura-menos-una-revision-desde-nuestra-experiencia\/","title":{"rendered":"Toxina botul\u00ednica. \u00bfPor qu\u00e9 dura menos? Una revisi\u00f3n desde nuestra experiencia"},"content":{"rendered":"

<\/p>La duraci\u00f3n de los efectos relajantes de la toxina botul\u00ednica (TB) aplicada a los pacientes es una preocupaci\u00f3n que cada vez tienen m\u00e1s m\u00e9dicos est\u00e9ticos. Es frecuente o\u00edr que, al realizar un nuevo tratamiento de TB, con la misma marca de toxina que la vez anterior, en esta ocasi\u00f3n la duraci\u00f3n del efecto ha sido menor. Siendo la TB el tratamiento m\u00e1s empleado en medicina est\u00e9tica1,2<\/sup>, es importante dilucidar si esto es cierto y las posibles causas que pueden explicar un acortamiento temporal en la duraci\u00f3n del efecto de la\u00a0TB.\n

La TB es una prote\u00edna producida por una bacteria anaer\u00f3bica, grampositiva y con capacidad de producir esporas, que es Clostridium botulinum<\/em>. Es uno de los venenos biol\u00f3gicos m\u00e1s potentes. La toxina producida por la bacteria es una mezcla compleja de prote\u00ednas neurot\u00f3xicas y no neurot\u00f3xicas. El efecto neurot\u00f3xico se debe a la inhibici\u00f3n de la liberaci\u00f3n de neurotransmisores.<\/p>\n

La TB entra en la neurona a trav\u00e9s de las ves\u00edculas sin\u00e1pticas de la glicoprote\u00edna\u00a02 (SV2)3,4<\/sup>, comprobado al demostrar que la TB\u2011A no se internaliza si las prote\u00ednas SV2 son inhibidas, volviendo a cumplir su funci\u00f3n cuando su expresi\u00f3n queda nuevamente restaurada (Figura\u00a01). En caso del serotipo\u00a0A, la inmunomicroscop\u00eda electr\u00f3nica ha demostrado c\u00f3mo la neurotoxina se internaliza dentro de estas ves\u00edculas sin\u00e1pticas para alcanzar el citosol neuronal. Cada ves\u00edcula puede contener una o dos mol\u00e9culas de TB, cantidad regulada por las prote\u00ednas SV25,6<\/sup>. Es importante recalcar la especificidad de los diferentes subtipos de neurotoxina hacia las isoformas de SV2. En el caso de la TB\u2011A interacciona principalmente con la isoforma SV2C, previa glicosilaci\u00f3n de esta7<\/sup>.<\/p>\n

\"\"
Figura 1. Internalizaci\u00f3n de la TB en SV2 y su posterior liberaci\u00f3n en terminal presin\u00e1ptico. Tomado de Rossi et al (2022)4.<\/figcaption><\/figure>\n

\u00a0<\/p>\n

Se est\u00e1 de acuerdo en que la debilidad muscular se debe a la acci\u00f3n espec\u00edfica de la TB sobre el receptor de la acetilcolina; siendo la parte farmacol\u00f3gicamente activa la prote\u00edna de 150 kDa de peso molecular, de los que 100 kDa corresponden a la cadena pesada y 50 kDa a la cadena ligera, estando unidas ambas por un puente disulfuro. La cadena ligera escinde las prote\u00ednas SNARE (soluble N\u2011ethylmaleimide sensitive attachment protein receptor<\/em>), que intervienen en el transporte de ves\u00edculas de acetilcolina y su acoplamiento a la membrana presin\u00e1ptica antes, impidiendo la liberaci\u00f3n de acetilcolina en la hendidura sin\u00e1ptica8<\/sup>. Esto da como resultado una par\u00e1lisis temporal y reversible de los m\u00fasculos9\u201111<\/sup>.<\/p>\n

Una vez inyectada la TB, su efecto relajante comienza en dos a cinco d\u00edas y se estima completo en 10\u201112 d\u00edas. Los m\u00fasculos tratados alcanzan su m\u00e1xima relajaci\u00f3n en cinco o seis semanas y comienza a decaer este efecto en dos o tres meses12\u201114<\/sup>.<\/p>\n

La toxina al ser una prote\u00edna tiene capacidad inmunog\u00e9nica y, en consecuencia, podr\u00eda desarrollar resistencia, que puede ser primaria o secundaria. Esta respuesta inmunog\u00e9nica interferir\u00eda tanto en el tiempo de comienzo del efecto como en la duraci\u00f3n de este8,9<\/sup>. No obstante, cabe considerar que adem\u00e1s de las posibles causas inmunog\u00e9nicas, existen muchas otras, no inmunog\u00e9nicas, que han de analizarse porque tambi\u00e9n tienen influencia sobre la duraci\u00f3n del efecto de la toxina en la musculatura tratada15\u201117<\/sup>.<\/p>\n

Hay otros factores que dependen del m\u00e9dico que inyecta y de la manera en que lo hace. En ese sentido, ya se ha estudiado por diversos autores que las inyecciones intrad\u00e9rmicas de TB\u2011A en dosis altas son m\u00e1s inmunog\u00e9nicas que las inyecciones intramusculares a la misma concentraci\u00f3n18<\/sup>, lo que se ha relacionado con la presencia de numerosas c\u00e9lulas dendr\u00edticas en la dermis19\u201121<\/sup>. Esto deber\u00eda disuadir al m\u00e9dico de practicar el llamado mesob\u00f3tox (mesoterapia intrad\u00e9rmica con\u00a0TB)20<\/sup>.<\/p>\n

Las causas inmunog\u00e9nicas pueden prevenirse, pero no evitarse. En cambio, s\u00ed se puede actuar sobre las causas no inmunog\u00e9nicas porque muchas son evitables. Nuestro objetivo es identificar las causas inmunog\u00e9nicas y no inmunog\u00e9nicas m\u00e1s comunes para actuar sobre ellas, posibilitando que aumente la eficacia y duraci\u00f3n del efecto de la TB en los pacientes. De manera exhaustiva habr\u00e1 que distinguir y analizar las causas achacables a la propia TB, a la idiosincrasia de paciente, las posibles causas externas o ambientales, as\u00ed como la reconstituci\u00f3n e inyecci\u00f3n de la\u00a0TB.<\/p>\n

Conceptos<\/h2>\n

Adentrarse en la complejidad que entra\u00f1a este estudio no es posible sin tener claros los conceptos que siguen.<\/p>\n

Pacientes que no responden primariamente<\/h3>\n

Son todos los pacientes que no obtienen beneficio o solo parcial en el tratamiento con TB, desde la primera inyecci\u00f3n y siguientes, si es que se sigue intentando21<\/sup>. Sin embargo, tampoco queda claro que este concepto no se deba a una pr\u00e1ctica err\u00f3nea, bien por inyectar dosis bajas de TB o por no inyectar adecuadamente en los m\u00fasculos apropiados22<\/sup>. En pacientes con diston\u00edas musculares diversas o cuadros de espasticidad se han encontrado patrones gen\u00e9ticos ligados a la presencia de anticuerpos (Ac), pero esto es dif\u00edcilmente exportable a la poblaci\u00f3n general, sin afecciones neurol\u00f3gicas, que pretende una mejor\u00eda est\u00e9tica.<\/p>\n

La actuaci\u00f3n ante un paciente que no responde primariamente puede ser la indicada en el algoritmo de la Figura\u00a02.<\/p>\n

\"\"
Figura 2. Algoritmo en caso de pacientes con resistencia primaria. Modificado de Bellows y Jankovic (2019)8.<\/figcaption><\/figure>\n

<\/h3>\n

Pacientes que no responden secundariamente<\/h3>\n

Inicialmente hay buena respuesta al tratamiento con TB, pero dejan de responder durante dos tratamientos seguidos. Al tratarse de una prote\u00edna siempre es posible que las inyecciones repetidas puedan inducir formaci\u00f3n de Ac neutralizantes23<\/sup>. Conviene resaltar que la prevalencia de Ac neutralizantes, en el conjunto de tratamientos con TB, por motivos est\u00e9ticos o neurol\u00f3gicos es muy baja (3,5%), habiendo pacientes que responden con presencia de Ac y pacientes que no responden, aunque no se detecten Ac en ellos25<\/sup>. Por otra parte, son coincidentes los estudios que se\u00f1alan que la producci\u00f3n de Ac va ligada al empleo de dosis elevadas de TB, que suelen ser las que se utilizan en cuadros cl\u00ednicos con espasticidad o diston\u00eda capaces de afectar m\u00fasculos grandes en territorios extensos; nada que ver con las dosis empleadas en medicina est\u00e9tica8<\/sup>.<\/p>\n

Para enfrentar esta posible situaci\u00f3n es aconsejable seguir las pautas del correspondiente algoritmo (Figura\u00a03).<\/p>\n

\"\"
Figura 3. Algoritmo en caso de pacientes con resistencia secundaria. Modificado de Bellows y Jankovic (2019).<\/figcaption><\/figure>\n

\u00a0<\/p>\n

Inmunogenicidad<\/h2>\n

Dentro de la b\u00fasqueda de Ac contra la TB, los denominados bioensayos son los \u00fanicos que han demostrado capacidad para distinguir entre Ac neutralizantes y no neutralizantes, siendo el ensayo de protecci\u00f3n en ratones (Mouse Protection Assay<\/em>, MPA) el patr\u00f3n de referencia, aunque tiene el inconveniente de que muchos ratones no sobreviven a la prueba26<\/sup>. Esto ha hecho que se prefiera utilizar el ensayo en el hemidiafragma del rat\u00f3n (Mouse Hemidiaphragm Assay<\/em>, MHDA), que al tener mayor sensibilidad requiere menos animales, aunque a costa de m\u00e1s falsos negativos27<\/sup>. Los an\u00e1lisis de tipo estructural, como ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay<\/em>) e IPA (Immunoprecipitation Assay<\/em>), aunque son altamente sensibles no distinguen entre los diversos Ac26,28<\/sup>.<\/p>\n

Para evitar los inconvenientes de los an\u00e1lisis, se emplean las denominadas pruebas cl\u00ednicas de inmunorresistencia. Una de ellas consiste en inyectar sobre el corrugador derecho 20\u00a0U de Ona o Incobotulinumtoxin\u00a0A o 50\u00a0U de Abobotulinumtoxin\u00a0A y valorar el fruncimiento de las cejas entre una y 3 semanas. Si el resultado es positivo, se induce par\u00e1lisis del corrugador, produci\u00e9ndose un fruncimiento asim\u00e9trico, descartando as\u00ed a los pacientes que se suponen no respondedores25<\/sup>.<\/p>\n

Sobre los pacientes que reciben dosis m\u00e1s elevadas de TB existen numerosos estudios, revisiones y metaan\u00e1lisis que aportan datos sobre su empleo en indicaciones neurol\u00f3gicas y est\u00e9ticas; pero hay que tomarlos con cierta prudencia, pues no siempre se agrupan por tratamientos concretos, frecuencia y unidades de aplicaci\u00f3n29<\/sup>. Lo mismo puede decirse sobre otras aplicaciones habituales en medicina est\u00e9tica como en la hiperhidrosis axilar, en la que se emplean un alto n\u00famero de unidades por sesi\u00f3n sin que pr\u00e1cticamente se hayan detectado\u00a0Ac30<\/sup>.<\/p>\n

Ahora bien, en todas las consideraciones previas o posteriores que se hagan ha de quedar claro que hay distintas neurotoxinas y que no son intercambiables entre s\u00ed31,32<\/sup>. Por ello, la determinaci\u00f3n del contenido total de cada una no puede tomarse a la ligera debido a las prote\u00ednas acompa\u00f1antes en ellas, como en caso de Abobotulinumtoxin\u00a0A y Onabotulinumtoxin\u00a0A10<\/sup>. Para poder establecer una comparativa, lo que debe analizarse es el contenido de neurotoxina como tal, es decir de la fracci\u00f3n de 150 kD, que es la parte activa. Sin embargo, en dependencia de la financiaci\u00f3n de los estudios, los resultados son discordantes. Bien porque se emplean viales de mayor contenido, destinados a usos terap\u00e9uticos distintos que los utilizados en las correcciones est\u00e9ticas o bien por no diferenciar entre tratamientos; se desconoce tambi\u00e9n si la toxina aprobada para est\u00e9tica, proviniendo del mismo fabricante que fabrica la de uso hospitalario, es exactamente la misma14<\/sup>, aunque inicialmente el n\u00famero de serie de fabricaci\u00f3n de Botox\u00ae y Vistabel\u00ae era el mismo, por citar un ejemplo.<\/p>\n

En un reciente metaan\u00e1lisis, en el que se han combinado indicaciones distintas de la TB, se informa que el 0,5% (27 pacientes) de una muestra de 5.876 tuvieron Ac neutralizantes al final del tratamiento. Sin embargo, en la evaluaci\u00f3n final del estudio solo un 0,3% (16 pacientes) permaneci\u00f3 seropositivo24<\/sup>. Es destacable que de los 10 tratamientos realizados solo 2 eran est\u00e9ticos, con la particularidad de que hab\u00eda pacientes que hab\u00edan realizado m\u00e1s de 15 sesiones de tratamiento, lo que da una idea de la baja incidencia registrada.<\/p>\n

Otro aspecto, relacionado con la comunicaci\u00f3n de mayor n\u00famero de reacciones inmunog\u00e9nicas, podr\u00eda deberse a que hay nuevas toxinas comercializadas, muchas procedentes del sudeste asi\u00e1tico33<\/sup>. En algunos estudios se ha comunicado que varias toxinas contienen impurezas de naturaleza proteica, lo que explicar\u00eda el aumento de tasas inmunog\u00e9nicas de manera global; asimismo, asociado con el empleo cada vez mayor de la TB, tanto en indicaciones de ficha t\u00e9cnica como fuera de ella (off label<\/em>). Por otra parte, no todo lo que se considera como neurotoxina es principio activo, lo que dificulta a\u00fan m\u00e1s, si cabe, la interpretaci\u00f3n de resultados33,34<\/sup>.<\/p>\n

Tampoco se puede saber si el aumento de incidencia de la inmunogenicidad reside en el empleo de toxinas de origen dudoso, que no poseen el pertinente marcaje CE y son inyectadas por profesionales no m\u00e9dicos en centros est\u00e9ticos que, obviamente, no disponen de la licencia sanitaria\u00a0U.48. Las TB aprobadas por la FDA o con marcaje CE figuran en la Tabla\u00a0I.<\/p>\n

\"\"
Tabla I. Principales TB tipo A aprobadas por la FDA y\/o CE.<\/figcaption><\/figure>\n

\u00a0<\/p>\n

Es sabido que realizar numerosos tratamientos a la vez sobre un mismo paciente no parece una buena idea, aunque las indicaciones sean correctas. Si se suman las unidades empleadas en tratar en la misma sesi\u00f3n las arrugas del tercio superior, los m. maseteros si concurre bruxismo o la hiperhidrosis axilar, palmar o plantar nos estaremos aproximando a cantidades similares a las empleadas en tratar diston\u00edas y\/o espasticidades en cuadros neurol\u00f3gicos. Como se ha visto, emplear mayores cantidades puede derivar en la aparici\u00f3n de inmunorresistencia28,29<\/sup>.<\/p>\n

Por \u00faltimo, hay un hecho destacable como ofertar el tratamiento con TB por \u00e1reas separadas: arrugas glabelares, del frontal y de las patas de gallo. Esto induce a que el paciente realice un tratamiento por zona cada mes, en funci\u00f3n de su disponibilidad econ\u00f3mica. No hay datos publicados sobre si esta modalidad podr\u00eda conducir a que los pacientes desarrollen inmunorresistencia debida a la frecuencia de inyecci\u00f3n, aunque las dosis se apliquen de forma ajustada a cada zona. Eso sin mencionar la incorrecci\u00f3n t\u00e9cnica de no considerar las expresiones como una exquisita interacci\u00f3n entre m\u00fasculos agonistas y antagonistas.<\/p>\n

Causas no inmunog\u00e9nicas<\/h2>\n

Mas all\u00e1 de las causas capaces de liberar Ac neutralizantes contra la TB, es preciso detenerse en el an\u00e1lisis de posibles causas ligadas a las diferentes toxinas presentes en el mercado, al propio paciente o al modo en que se realizan los tratamientos.<\/p>\n

Inherentes a la propia toxina<\/h3>\n

Existe discrepancia entre las distintas potencias de las toxinas; sin embargo, no hay trabajos bien realizados para diferenciar claramente este aspecto. Nestor et al<\/em> (2017), partiendo de la base que todas las TB\u2011A act\u00faan de la misma manera, afirmaron que unas toxinas difieren de otras cuando se tiene en cuenta la asociaci\u00f3n de la neurotoxina con los complejos proteicos, aunque no necesariamente se reflejar\u00eda en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica35\u201137<\/sup>. Adem\u00e1s, hay que tener en cuenta el n\u00famero de receptores neuromusculares, cuya distribuci\u00f3n y densidad son variables seg\u00fan el g\u00e9nero, la edad y la masa muscular; todos ellos son factores que obligan a ser exquisitos en la valoraci\u00f3n de cada zona que quiera tratarse8,38<\/sup>. En ese sentido debe diferenciarse entre difusi\u00f3n y dispersi\u00f3n de la TB; mientras que la difusi\u00f3n se considera un fen\u00f3meno pasivo e independiente del lugar o la t\u00e9cnica de inyecci\u00f3n, la dispersi\u00f3n es activa y depende del lugar y la profundidad de la inyecci\u00f3n, la fuerza de extrusi\u00f3n que se ejerce al inyectar, del volumen inyectado y del calibre de la aguja empleada22,39<\/sup>. El t\u00e9rmino migraci\u00f3n debe reservarse para indicar el efecto de la TB m\u00e1s all\u00e1 de la localizaci\u00f3n original y del m\u00fasculo objetivo del tratamiento. Un cl\u00e1sico ejemplo es la ca\u00edda del p\u00e1rpado superior secundaria a la migraci\u00f3n de la TB inyectada, supuestamente en un m. corrugador, que acaba afectando al m. elevador del p\u00e1rpado superior.<\/p>\n

Respecto de la edad, varias TB est\u00e1n aprobadas para emplearse en personas por debajo de los 65 a\u00f1os, aunque este tope no se respete; pero hay que tener en cuenta que la fuerza y la masa muscular decae con la edad. En muchos trabajos se ha postulado una mayor duraci\u00f3n del efecto relajante de una marca comercial de toxina sobre otra, aunque no se ha establecido hasta la fecha ninguna escala capaz de validar esos postulados sin dejar lugar a dudas40,41<\/sup>.<\/p>\n

Inherentes al paciente<\/h3>\n

Factores como el sexo del paciente puede influir en la duraci\u00f3n, y de hecho influye, en general dura m\u00e1s a las mujeres que a los hombres. No obstante, hay que se\u00f1alar que los hombres, que suelen poseer m\u00fasculos m\u00e1s desarrollados que las mujeres pueden quedar infratratados si el n\u00famero de unidades de TB aplicadas no aumenta proporcionalmente al grado de desarrollo muscular o al n\u00famero m\u00e1s elevado de uniones neuromusculares presentes en los m\u00fasculos m\u00e1s desarrollados. De igual manera sucede con los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, ya que tambi\u00e9n precisan m\u00e1s unidades de TB porque sus m\u00fasculos suelen ser m\u00e1s potentes y son accionados con m\u00e1s frecuencia16<\/sup>.<\/p>\n

En un estudio ya cl\u00e1sico, De Maio (2008) observ\u00f3 que los denominados pacientes hipert\u00f3nicos, aquellos cuya gesticulaci\u00f3n facial es constante y no ligada a la expresi\u00f3n emocional, no eran los mejores candidatos para ser tratados con TB, ya que la duraci\u00f3n era notablemente menor (solo 2 o 3 meses) que en los pacientes hipercin\u00e9ticos cuya m\u00edmica facial se corresponde con la expresi\u00f3n de emociones42<\/sup>.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha informado que las situaciones de estr\u00e9s en la vida del paciente inducen una menor duraci\u00f3n del efecto de la TB por una mayor contracci\u00f3n muscular durante m\u00e1s tiempo43<\/sup>.<\/p>\n

Factores externos<\/h3>\n

Entre los factores que podr\u00edan influir en el comportamiento de la TB uno de ellos es la temperatura ambiental. Excesivo calor o fr\u00edo cuando el paciente sale de la consulta con el tratamiento reci\u00e9n hecho pueden acortar el tiempo de duraci\u00f3n, aunque este dato es dif\u00edcil de documentar, ya que el tiempo de exposici\u00f3n habr\u00eda de ser lo suficientemente duradero para poder influir (exposici\u00f3n solar prolongada). Obviamente, el calor y el fr\u00edo influyen de forma opuesta en la termorregulaci\u00f3n y, en definitiva, no queda claro si la vasoconstricci\u00f3n o vasodilataci\u00f3n, seg\u00fan se trate, m\u00e1s la influencia local de mediadores qu\u00edmicos pueden tener un papel determinante. Desde luego, quedar\u00eda a merced de una investigaci\u00f3n exquisita dilucidar la parte que a cada uno le pudiera corresponder. De momento, se dispone de informaci\u00f3n sobre el beneficio que la TB aporta al fen\u00f3meno de Raynaud, involucrando la acci\u00f3n del \u00f3xido n\u00edtrico sobre el mecanismo vasodilatador44\u201146<\/sup>.<\/p>\n

A favor del empleo de la TB en climas m\u00e1s calurosos, y su posible mayor duraci\u00f3n, hace que algunos autores se decanten a favor de emplear preparaciones que solo contienen la TB de 150 kD, sin prote\u00ednas complejantes. No obstante, la evidencia que se tiene es insuficiente todav\u00eda como para generalizar esta recomendaci\u00f3n47<\/sup>.<\/p>\n

Reconstituci\u00f3n de la toxina botul\u00ednica<\/h3>\n

Se ha relacionado la forma de reconstituir la toxina por parte del m\u00e9dico como la mejor manera de preservar la potencia y prolongar la duraci\u00f3n del efecto. En primer lugar, debe evitarse introducir el suero salino con mucha presi\u00f3n en el vial, o agitarlo en\u00e9rgicamente, as\u00ed como realizar varias aspiraciones con reinyecci\u00f3n dentro del propio vial, o utilizar una aguja fina para la manipulaci\u00f3n o reconstituci\u00f3n de la TB. Mientras un estudio concluye que una mayor o menor agitaci\u00f3n del vial no modifica el resultado ni acorta el tiempo de duraci\u00f3n del efecto48<\/sup>, otro estudio m\u00e1s reciente informa que las manipulaciones bruscas provocan una p\u00e9rdida de eficacia de la TB que puede llegar a ser hasta del 42%, adem\u00e1s de iniciar su efecto relajante de forma m\u00e1s tard\u00eda. No obstante, este estudio se ha realizado en ratones y no en personas22<\/sup>.<\/p>\n

Creemos que las maniobras bruscas no deber\u00edan practicarse; es aconsejable actuar sin prisa, dejar que el suero resbale por una de las paredes del vial, realizar movimientos suaves de rotaci\u00f3n sobre el vial sin calentarlo con la mano, esperar un tiempo prudencial para que se produzca la adecuada diluci\u00f3n de la TB en el suero, extraer la toxina sin aspirar bruscamente, mejor con aguja de 21G. Inmediatamente proceder a la inyecci\u00f3n lenta en el paciente a trav\u00e9s de una aguja 30G. En caso de no utilizar la TB ya reconstituida de forma inmediata, por anulaci\u00f3n o retraso del paciente al que se ha de administrar, es obligatorio que permanezca en el vial y sea colocada nuevamente en el frigor\u00edfico manteni\u00e9ndola a temperatura de 4 a 8\u00b0\u00a0C para detener su posible degradaci\u00f3n12<\/sup>.<\/p>\n

Otro aspecto por cuidar es referente a purgar la jeringa para eliminar la burbuja de aire que se forma en el interior de esta al aspirar la toxina. Es recomendable extraerla sin golpear ni agitar la jeringa, simplemente dar peque\u00f1os toques con la yema del dedo \u00edndice sobre la jeringa en posici\u00f3n vertical con la aguja hacia arriba, moviendo ligeramente el \u00e9mbolo35,36<\/sup>.<\/p>\n

Inherentes a la t\u00e9cnica<\/h3>\n

La t\u00e9cnica de inyecci\u00f3n es uno m\u00e1s de los factores que entran en juego a la hora de valorar la eficacia y duraci\u00f3n de la TB. Aspectos como la velocidad de propagaci\u00f3n o dispersi\u00f3n de la TB desde el punto de inyecci\u00f3n han de tenerse en cuenta. Es importante saber que la velocidad va ligada a la presi\u00f3n ejercida sobre el \u00e9mbolo de la jeringa, tipo de jeringa y di\u00e1metro de la aguja35,36<\/sup>. Obviamente influir\u00e1 el volumen inyectado, la rapidez de la inyecci\u00f3n o la inclinaci\u00f3n de la aguja sobre la piel. Todos los mencionados podr\u00e1n influir en la cantidad efectiva de TB que alcanza los receptores intramusculares16<\/sup>.<\/p>\n

Enfriar o no enfriar la piel antes de inyectar puede que no sea la cuesti\u00f3n. Desde hace tiempo se ha propuesto que la aplicaci\u00f3n de fr\u00edo local reduce la molestia de la inyecci\u00f3n49<\/sup>, aunque aplicar excesivo fr\u00edo hace que el paciente tambi\u00e9n se queje del dolor inducido por este. Esto tambi\u00e9n debe evitarse, ya que el fr\u00edo intenso puede trasmitirse al m\u00fasculo objeto de tratamiento, reduciendo la absorci\u00f3n de la toxina desde el punto de inyecci\u00f3n y, por lo tanto, reduciendo posteriormente la duraci\u00f3n del efecto50<\/sup>. Sin embargo, el empleo de cloruro de etilo tiene la particularidad de aplicarse durante unos breves segundos y la duraci\u00f3n de su efecto es muy limitada en el tiempo, as\u00ed como la posible influencia en limitar la absorci\u00f3n de TB por el m\u00fasculo51<\/sup>. Tampoco se ha comprobado que hubiera reducci\u00f3n del efecto de la TB cuando se han aplicado cremas anest\u00e9sicas, habida cuenta que algunos de los anest\u00e9sicos empleados en ellas poseen efecto vasodilatador52<\/sup>; el problema ser\u00eda la limpieza incorrecta y que pudiera entrar con la aguja en el punto de inyecci\u00f3n provocando irritaci\u00f3n puntual.<\/p>\n

Si se prescinde del fr\u00edo, para que el paciente tenga mejor confort, una buena t\u00e9cnica es traer la piel a la aguja y no la aguja a la piel, al tiempo que se acaricia o presiona cerca del punto de inyecci\u00f3n a fin de distraer la atenci\u00f3n sobre el pinchazo53<\/sup>. Cambiar la aguja cada 6 o 10 pinchazos tambi\u00e9n es una buena opci\u00f3n para disminuir el dolor.<\/p>\n

La posici\u00f3n del bisel de la aguja debe contemplarse al inyectar; si se deja hacia abajo es m\u00e1s factible que la TB se deposite en el m\u00fasculo o m\u00e1s pr\u00f3xima a \u00e9ste que si coloca hacia arriba, lo que enviar\u00eda el producto hacia la piel o el tejido subcut\u00e1neo. Este detalle es muy importante, porque la profundidad determinar\u00e1 si la inyecci\u00f3n es intramuscular, lo que conlleva un efecto paralizante o si es subcut\u00e1nea, que solo posee un efecto relajante. La inyecci\u00f3n demasiado profunda sobre m\u00fasculos planos (orbicular, frontal) puede provocar que el dep\u00f3sito de TB se realice en posici\u00f3n retromuscular y su efecto ser\u00eda similar al de una inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea.<\/p>\n

Obviamente, la inyecci\u00f3n de la TB centrada en el espesor del m\u00fasculo obtiene mejor resultado en orden de eficacia, como consecuencia del mayor n\u00famero de uniones neuromusculares presentes disminuyendo el n\u00famero de unidades de TB necesarias, a diferencia de la inyecci\u00f3n en zonas perif\u00e9ricas cuya menor efectividad se relaciona con menos uniones neuromusculares. No obstante, lo que cuenta es inyectar la dosis adecuada y efectiva en el m\u00fasculo que se est\u00e1 tratando; muchas unidades en un solo punto pueden conllevar una difusi\u00f3n a territorios contiguos, con posibilidad de tener efectos secundarios, como una posible ptosis palpebral54<\/sup>. Es preferible distribuir las inyecciones con menores vol\u00famenes y mayor concentraci\u00f3n, especialmente en la zona frontal, porque alcanzar\u00e1n m\u00e1s receptores neuromusculares, lo que se traducir\u00e1 en un comienzo m\u00e1s r\u00e1pido de la acci\u00f3n y mayor duraci\u00f3n del efecto37<\/sup>.<\/p>\n

Realizado el pinchazo es importante no embolizar, la TB no debe inyectarse de forma r\u00e1pida (en forma de bolo). A mayor presi\u00f3n el dep\u00f3sito que se hace cambia de forma, pasando de circular a el\u00edptica, siendo el di\u00e1metro mayor de la elipse m\u00e1s largo cuanto mayor es la rapidez de la inyecci\u00f3n; es similar a lo que sucede con agujas de muy bajo calibre53<\/sup>.<\/p>\n

Terminado el tratamiento, es conveniente que la limpieza de la zona la haga el propio m\u00e9dico. Si se delega, el personal auxiliar debe proceder con cuidado de no presionar o masajear las \u00e1reas tratadas, lo que podr\u00eda distribuir la TB en m\u00fasculos cercanos provocando efectos no deseados. Igualmente, hay que indicar al paciente que gesticule inmediatamente despu\u00e9s del tratamiento, lo que ayudar\u00e1 a una mejor difusi\u00f3n y fijaci\u00f3n de la fracci\u00f3n activa de la TB, alcanzando mayor n\u00famero de terminales neuromusculares y contribuyendo a un mayor efecto relajante55<\/sup>.<\/p>\n

Documentaci\u00f3n iconogr\u00e1fica<\/h2>\n

Las prisas no son buenas. Es de suma importancia obtener fotograf\u00edas antes de cada tratamiento, aunque ya se haya tratado al paciente con anterioridad. Las fotograf\u00edas deben tomarse en reposo y en movimiento, instando al paciente a gesticular para obtener informaci\u00f3n fidedigna de la din\u00e1mica facial. Muchas veces es la fotograf\u00eda el elemento adecuado para dilucidar sobre la duraci\u00f3n del efecto del tratamiento. Cuando el paciente dice que el efecto esta vez le ha durado menos, conviene revisar su historial en el que constar\u00e1 la fecha del tratamiento y el esquema de distribuci\u00f3n de las unidades inyectadas en cada punto. Se proceder\u00e1 a tomar nuevas fotograf\u00edas, est\u00e1ticas y din\u00e1micas, igual que antes de ser tratado. Es la \u00fanica forma de detectar cambios sutiles, tanto por el m\u00e9dico como por el propio paciente56<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la fotograf\u00eda o el v\u00eddeo en gesticulaci\u00f3n din\u00e1mica pueden poner de manifiesto asimetr\u00edas no valoradas al primer golpe de vista, lo que es conveniente se\u00f1alar al paciente, que muchas veces no es consciente de ellas, para evitar posibles reclamaciones posteriores al tratamiento57<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

El buen resultado del tratamiento est\u00e9tico con TB depende de que se tengan en cuenta las causas inmunog\u00e9nicas y no inmunog\u00e9nicas. Cualquiera de ellas puede producir un menor efecto relajante del esperado o un tiempo de relajaci\u00f3n m\u00e1s corto.<\/p>\n

Las causas no inmunog\u00e9nicas se pueden minimizar reconstituyendo correctamente la TB, depurando la t\u00e9cnica de inyecci\u00f3n y aplicando la dosis eficaz para conseguir el efecto deseado, teniendo en cuenta las interacciones con los m\u00fasculos vecinos, ya que tambi\u00e9n se depende de los m\u00fasculos no tratados para una buena respuesta.<\/p>\n

El paciente debe ser bien estudiado est\u00e1tica y din\u00e1micamente con ayuda de la fotograf\u00eda y\/o del v\u00eddeo para documentar los cambios de antes y despu\u00e9s del tratamiento.<\/p>\n

No es conveniente utilizar dosis elevadas en el tratamiento con TB buscando que la duraci\u00f3n sea mayor ni repetir los tratamientos en intervalos breves para satisfacer al paciente. Tampoco conviene realizar muchos tratamientos a la vez en el mismo paciente porque el aumento de dosis favorecer\u00e1 la aparici\u00f3n de Ac neutralizantes propiciando el fracaso del tratamiento. Ser meticulosos en el tratamiento y seguir una met\u00f3dica har\u00e1 que los resultados sean repetibles y si no fuesen los esperados, detectar donde puede estar el\u00a0error.<\/p>\n

El uso de productos con menor carga proteica inmunizante puede reducir la respuesta inmunog\u00e9nica. Pero tambi\u00e9n hay que abstenerse de emplear toxinas de origen dudoso.<\/p>\n

La TB es una excelente herramienta en nuestra pr\u00e1ctica m\u00e9dica. Cuidar los detalles es cuidar a nuestros pacientes.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n<\/h2>\n

Los autores declaran no tener conflicto de intereses con ninguno de los productos mencionados.<\/p>\n

FUENTE: SEME<\/a><\/p>\n<\/body>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

La duraci\u00f3n de los efectos relajantes de la toxina botul\u00ednica (TB) aplicada a los pacientes es una preocupaci\u00f3n que cada vez tienen m\u00e1s m\u00e9dicos est\u00e9ticos. Es frecuente o\u00edr que, al realizar un nuevo tratamiento de TB, con la misma marca de toxina que la vez anterior, en esta ocasi\u00f3n la duraci\u00f3n del efecto ha sido … Read more<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":431,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"pagelayer_contact_templates":[],"_pagelayer_content":"","footnotes":""},"categories":[3],"tags":[],"class_list":["post-424","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-salud","infinite-scroll-item","masonry-post","generate-columns","tablet-grid-50","mobile-grid-100","grid-parent","grid-33"],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-content\/uploads\/2025\/04\/botox.jpg","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/424","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=424"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/424\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":433,"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/424\/revisions\/433"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/media\/431"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=424"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=424"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/unipsur.com\/articulos\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=424"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}